La Ville propose aux petits madeleinois de 8 à 11 ans une initiation gratuite au basketball. Activité proposée pour les 8-11 ans (révolu), les mardis de 17h à 18h, du 8 septembre 2026 au 26 janvier 2027. Complexe sportif du Romarin, rue Paul Doumer Inscription gratuite (à partir du lundi 17 août à 8h15) You must have JavaScript enabled to use this form. Les champs marqués d'un * sont obligatoires Evénement concerné Inscription en ligne Nombre total de personnes à inscrire Prénom de l'enfant Nom de l'enfant Questionnaire santé de l'enfant Si vous répondez « Oui » à au moins une des questions, vous devez établir un certificat médical auprès d'un médecin et le fournir lors de la séance. × Si vous répondez au moins un « Oui » dans le questionnaire de santé, veuillez apporter un certificat médical. Un membre de votre famille est-il décédé subitement d'une cause cardiaque ou inexpliquée au cours des 12 derniers mois ? Oui Non Avez-vous ressenti une douleur dans la poitrine, des palpitations, un essoufflement inhabituel ou un malaise au cours des 12 derniers mois ? Oui Non Avez-vous eu un épisode respiration sifflante (asthme) au cours des 12 derniers mois ? Oui Non Avez-vous eu une perte de connaissance au cours des 12 derniers mois ? Oui Non Si vous avez arrêté le sport pendant 30 jours ou plus pour des raisons de santé, avez-vous repris sans l'accord d'un médecin au cours des 12 derniers mois ? Oui Non Avez-vous débuté un traitement médical de longue durée (hors contraception et désensibilisation aux allergies) au cours des 12 derniers mois ? Oui Non Ressentez-vous une douleur, un manque de force ou une raideur suite à un problème osseux, articulaire ou musculaire (fracture, entorse, luxation, déchirure, tendinite, etc.) au cours des 12 derniers mois ? Oui Non À ce jour, votre pratique sportive est-elle interrompue pour des raisons de santé ? Oui Non À ce jour, pensez-vous avoir besoin d'un avis médial pour poursuivre votre pratique sportive ? Oui Non Est ce que les parents sont séparés ? Oui Non × En cas de séparation ou de divorce veuillez apporter une attestation signée des parents mentionnant le domicile ou la garde de l'enfant et en cas de jugement relatif à l'autorité parentale, le document légal. Responsable 1 Responsable 1 Père Mère Tuteur Autre Nom et prénom du responsable 1 Adresse du responsable 1 Ville Téléphone du responsable 1 Email du responsable 1 Responsable 2 Responsable 2 Père Mère Tuteur Autre Nom et prénom du responsable 2 Adresse du responsable 2 Ville Téléphone du responsable 2 Email du responsable 2 Responsable Prénom d'un parent Nom d'un parent Téléphone d'un parent Afin de contacter un parent en cas d'urgence ou si changement de lieu extérieur en cas d'intempéries. Email Email Confirmer l'adresse email Adresse Ville Justificatif de domicile 1 seul fichier.Limité à 10 Mo.Types autorisés : jpg png pdf. Contacts × Indiquez la personne autorisée à venir chercher l'enfant à la fin de la séance et à être prévenu en cas d'urgence, si les parents sont injoignables. Nom et prénom Qualité Téléphone Autorisé à reprendre l'enfant Oui Non À prévenir en cas d'urgence Oui Non Droit à l'image J'autorise les services enfance et communication de la Ville à diffuser la photographie ou la vidéo de mon enfant par Magazine municipal Site internet Instagram Facebook Affiche et flyer Assurance responsabilité civile J'atteste avoir souscrit les assurances nécessaires pour la participation de mon enfant aux activités sportives municipales. Nom de la compagnie d'assurance Numéro de contrat J'atteste avoir pris connaissance du règlement du centre sportif municipal. Règlement du centre sportif municipal Déclarations Je déclare exacts les renseignements fournis dans ce formulaire. J'autorise l'éducateur sportif à prendre, le cas échéant, toutes mesures rendues nécessaires par l'état de santé de mon enfant. × La Ville de La Madeleine, agissant en tant que Responsable de traitement, traite les données collectées dans ce formulaire sur la base de votre consentement. Les données collectées seront communiquées aux seuls destinataires concernés par le traitement, et légalement habilités en la matière Les données sont conservées pendant la durée nécessaire à la réalisation de la finalité puis seront supprimées. Conformément au Règlement Général sur la Protection des Données à caractère personnel (RGPD) entré en vigueur le 25 mai 2018 et à la loi 6 janvier 1978 modifiée, vous pouvez accéder aux données vous concernant, et demander leur rectification ou leur effacement sous certaines conditions. Vous pouvez également obtenir la limitation du traitement de ces données ou vous opposer à ce traitement pour un motif légitime. Enfin, vous pouvez retirer à tout moment votre consentement au traitement de vos données. Vous pouvez exercer ces droits directement auprès du Responsable de traitement, ou de son délégué à la protection des données à l'adresse : dpd@ville-lamadeleine.fr Si après nous avoir contactés, vous estimez que vos droits ne sont pas respectés, vous pouvez adresser une réclamation auprès de la CNIL via leur site www.cnil.fr Règlement Général de Protection des Données Après avoir pris connaissance de la politique de protection des données personnelles, ci-dessus, de la Ville de La Madeleine, je consens à la fourniture de mes données personnelles. https://www.ville-lamadeleine.fr/politique-de-confidentialite Destinataire du formulaire (caché / provient du contenu) Laisser ce champ vide
