Les aides municipales sont traitées par la Ville et seulement par la Ville. Ne répondez pas à des sollicitations de sociétés extérieures. You must have JavaScript enabled to use this form. Les champs marqués d'un * sont obligatoires Renseignez vos coordonnées × Les demandes de primes sont traitées dans un délai maximum de 4 mois. Qui êtes-vous ? Propriétaire occupant Locataire Association Agent municipal ou du CCAS Nom de la structure État civil Madame Monsieur Nom Prénom × Afin de recevoir la notification de prime par courrier, indiquez votre adresse complète en précisant le numéro d'appartement, l'étage, etc. Adresse complète Code postal Ville Téléphone Email Email Confirmation de l'adresse mail Les différentes primes de déplacements doux × Veuillez sélectionner le mode et transport et les accessoires, renseignez la quantité et le montant avant de charger vos pièces justificatives. Moyens de transport doux Moyens de transports doux Vélo Vélo avec Assistance électrique, Vélo bi ou triporteur, draisienne électrique, dispositif neuf pour transformer un vélo classique en VAE (dont roue électrifiée, batterie, etc.) Trottinette classique Trottinette électrique Gyroroue/Gyropode Skateboard électrique Vélo pour personne en situation de handicap Prix d'achat total TTC € Indiquez le prix total toutes charges comprises Accessoires Antivol en U Les antivols de type chaîne et plastique ne sont pas subventionnés. Quantité Prix d'achat total TTC Dispositif de marquage, de traçage, système d’alarme et puce de géolocalisation pour vélo Quantité Prix d'achat total TTC Kit d'éclairage avant et arrière Quantité Prix d'achat total TTC Casque Quantité Prix d'achat total TTC Porte-bébé et siège enfant pour vélo et barres de protection enfants Quantité Prix d'achat total TTC Vêtements de pluie Cape ou poncho Manteau et pantalon Quantité Prix d'achat total TTC Sac, sacoche, panier, top-case, porte-bagage Quantité Prix d'achat total TTC Remorque enfant pour vélo Quantité Prix d'achat total TTC Chariot/caddie de course pour vélo Quantité Prix d'achat total TTC Masque anti-pollution Quantité Prix d'achat total TTC Réparation et remise en état de vélo Réparation et remise en état de vélo Quantité 1 réparation par vélo. Indiquez 2 si les réparations concernent 2 vélos. Prix d'achat total TTC Pièces à fournir × Le justificatif de domicile et la facture acquittée doivent indiquer le même nom, prénom et adresse à La Madeleine. NE SONT PAS ACCEPTÉS : les tickets de caisse les échéanciers les avis d'imposition dans le cadre de la demande de prime municipale. Facture(s) acquittée(s) de moins de 6 mois ou figure(nt) les nom, prénom et adresse madeleinoise du demandeur et qui précise(nt) l'achat effectué ou matériaux utilisés et paiement de ceux-ci Un nombre illimité de fichiers peuvent être transférés dans ce champ.Limité à 10 Mo.Types autorisés : pdf. Justificatif de domicile de moins de 3 mois (nom, prénom et adresse du demandeur) ou tout document justifiant de l'activité effective à la date de la demande pour les agents Les contrats de location doivent dater de moins de 3 mois.1 seul fichier.Limité à 10 Mo.Types autorisés : pdf. Relevé d'Identité Bancaire au nom du demandeur (RIB) 1 seul fichier.Limité à 10 Mo.Types autorisés : pdf. Autres documents justificatifs (statuts à jour pour les associations) Un nombre illimité de fichiers peuvent être transférés dans ce champ.Limité à 5 Mo.Types autorisés : pdf. Vos engagements Je certifie sur l'honneur l'exactitude des renseignements précédemment indiqués et avoir pris connaissance du règlement municipal en matière de transition écologique Je m'engage à utiliser le moyen de transport pour les déplacements du quotidien (travail, études, courses,…) Je m'engage à ne pas revendre le moyen de transport subventionné dans les 3 ans suivant la date de demande de la prime. Le détournement de la subvention notamment en cas d’achat pour revente est qualifié d’abus de confiance et rend son auteur passible des sanctions prévues par l’article 314-1 du Code Pénal. Je m'engage à respecter le code de la route et adopter les bons réflexes. J'atteste sur l'honneur utiliser le masque anti-pollution à des fins d'utilisation de mobilité douce × La Ville de La Madeleine, agissant en tant que Responsable de traitement, traite les données collectées dans ce formulaire sur la base de votre consentement. Les données collectées seront communiquées aux seuls destinataires concernés par le traitement, et légalement habilités en la matière Les données sont conservées pendant la durée nécessaire à la réalisation de la finalité puis seront supprimées. Conformément au Règlement Général sur la Protection des Données à caractère personnel (RGPD) entré en vigueur le 25 mai 2018 et à la loi 6 janvier 1978 modifiée, vous pouvez accéder aux données vous concernant, et demander leur rectification ou leur effacement sous certaines conditions. Vous pouvez également obtenir la limitation du traitement de ces données ou vous opposer à ce traitement pour un motif légitime. Enfin, vous pouvez retirer à tout moment votre consentement au traitement de vos données. Vous pouvez exercer ces droits directement auprès du Responsable de traitement, ou de son délégué à la protection des données à l'adresse : dpd@ville-lamadeleine.fr Si après nous avoir contactés, vous estimez que vos droits ne sont pas respectés, vous pouvez adresser une réclamation auprès de la CNIL via leur site www.cnil.fr Règlement Général de Protection des Données Après avoir pris connaissance de la politique de protection des données personnelles, ci-dessus, de la Ville de La Madeleine, je consens à la fourniture de mes données personnelles. https://www.ville-lamadeleine.fr/politique-de-confidentialite Laisser ce champ vide
